呼吸机临床应用和操作

呼吸机临床应用的目的
    呼吸机临床应用(机械通气)是严重呼吸衰竭病人患病期间的一种呼吸支持方法,它不是一种病因治疗,因此不能治愈疾病。机械通气分有创和无创,有创机械通气是指通过建立人工气道与呼吸机相连的通气方式,反之不经人工气道进行的通气称为无创机械通气。机械通气的临床目的为:
    改善肺的气体交换
纠正严重的呼吸性酸中毒、纠正严重低氧血症、缓解组织缺氧。
    缓解呼吸窘迫
降低呼吸功耗、逆转呼吸肌疲劳。
改善压力-容量关系
预防和治疗肺不张、改善肺顺应性、预防肺进一步的损伤。
其它
保障应用镇静剂和肌松剂的安全、降低颅内压、维持胸壁的稳定性、有利于肺和气道的愈合、避免并发症。
机械通气的适应症选择
成人应用机械通气的呼吸生理指标
通气力学
潮气量(ml/kg)         <3(5-7)、       呼吸频率(次/min)     >35(12-20)
每分通气量(L/min)     <3(6-10)、      肺活量(ml/kg)     <10-15(65-75)
第一秒用力呼气量(ml/kg)<10、        最大吸气压(cmH2O)  <20-25(75-100)
生理死腔气量/潮气量      >0.6
气体交换指标
PaO2(吸气浓度>0.5)(mmHg)   <50、  P(A-a)O2(吸气浓度为1.0)(mmHg)>300
PaCO2(mmHg)   >50~60(急性期)、        PaO2/FiO2               <200(>300)
循环指标
心输出量(L/min)    <2、         心脏指数(L/min•m2)<1.2
所推荐的生理学标准仅供参考,决不能机械地套用这些标准,事实上并无统一的适合于各种疾病情况的机械通气适合标准,人为地制定一种标准让人们去遵循并不符合呼吸衰竭的复杂病因和因人而异,不断发展变化的临床情况。机械通气适应症取决于机械通气的目的、基础疾病、设备条件和医务人员的经验及技术水准不同而异。要准确把握病人气管插管和机械通气的时机,不仅要求医师对导致呼吸衰竭的各种基础疾病的病因、发病机制、病情轻重的判断及转归的一般规律有深刻的了解,而且更要求医师深入临床,详细观察病人的病情变化,评估对各种常规治疗的反应,并对病人是否必须气管插管和机械通气才能度过危险期,即机械通气的必要性和紧迫性作出正确的判断,这在很大程度上也依赖于医师的经验。而医师的经验只能依靠大量的临床实践和不断总结才能积累起来。原则上说,凡呼吸系统不能维持正常通气,发生的呼吸衰竭经常规治疗效果不佳而且在继续发展者,就应该予以机械通气。
常见的几种呼吸系统疾病机械通气适应症(参考指标)
1、        ARDS
PaCO2>45mmHg、PaO2<60mmHg、PH<7.3
一旦诊断成立,早期轻症患者可先试用高频通气治疗或经口/鼻双气道正压通气治疗,不奏效时就应该气管插管或气管切开给予常规机械通气治疗。
2、        重症哮喘
PaCO2升高、PH下降、神志改变、呼吸抑制和呼吸肌疲劳。
3、        COPD慢性呼吸衰竭急性恶化
PH<7.2-7.3、R>30-40次/min、神志障碍、PaO2<35-45mmHg。
出现上述情况,在合理氧疗下无进展时应进行机械通气治疗。


机械通气的禁忌症
1、        巨大肺大泡。2、高压气胸及纵膈气肿未行引流。3、大咯血。4、急性心肌梗塞。5、休克未纠正。
人工气道的建立
气管插管术:气管插管术是指将特制的气管导管插入病人的气管内。通常可分为经口腔明视插管术和经鼻腔盲探插管术两类。

经口腔明视气管插管术
优点:操作容易;吸痰较易。
缺点:病人耐受性差,只适合于心肺骤停和昏迷病人急救;留置时间较短;护理困难。

经鼻腔插管术
优点:易耐受,可在清醒状态下进行,可长期留置;易固定;护理方便。
缺点:操作相对复杂;管腔较小,吸痰相对困难;影响上颌窦分泌物引流,有并发上颌窦炎的报道。

气管切开
原则上需作气管切开者早切比晚切好,凡是临床上认为是气管切开的适应症而无禁忌症,且其它办法不可能长期维持呼吸道通畅者,应早行气管切开。由于呼吸内科大多慢性病反复发生呼吸衰竭,经鼻气管插管在呼吸内科的应用已越来越多,气管切开已不作常规。
优点:耐受性好;吸痰方便且效果好。
缺点:创伤较大;产生并发症的机会较插管为大;护理困难。