心性猝死患者院前急救三种复苏方法的初期复苏效果比较

目的:回顾比较分析院前三种复苏方法对心性猝死患者疗效的效果,探讨院前心性猝死患者复苏的最佳方法。方法:回顾分析199611月-20037月现场抢救心性猝死患者108例,随机采取标准CPR(气管插管通气法),标准CPR(气囊-面罩通气法)及单纯胸外肺心同步按压复苏法(ECPC)三种复苏方法的自主循环恢复率(ROSC)及平均恢复时间。结果:经统计分析,ECPC组与标准CPR(气囊-面罩通气组)的ROSC明显高于标准CPR(气管插管组)(P0.05),并且平均恢复时间也明显少于标准CPR(气管插管组)(P0.05)。结论:在院前抢救心性猝死患者时,ECPC可提供良好的肺通气换气作用,因试图气管插管等呼吸支持措施而中止心脏体外按压,对自主循环的恢复有害无益。
  关键词:心性猝死;心肺复苏;院前抢救;自主循环恢复率  心性猝死患者在人类死亡中居首位,约占总死亡人数的1/4,并且约2/3在发病1小时内死于院外。所以在院前急救工作中经常遇到需要现场紧急复苏的心性猝死患者。本文旨在通过回顾分析在以往的工作中,不同的复苏方法对心性猝死患者的初期复苏效果比较,来探索在院前设备、人员条件有限的情况下,采取什么样的复苏方法来达到最佳的复苏效果。
  1 资料与方法
  1.1 病例选择:199611月-20037月现场急救的心搏驟停患者108例,追溯病史,均有器质性心脏病史。其中有心绞痛、心肌梗塞史者68例;严重心力衰竭12例;各种严重心律失常(包括室性心功过速、心室纤颤、顽固性室上性心动过速、室性停搏、度房室传导阻滞等)28例。年龄1986岁,男64例,女44例。到现场后根据有无其他医护人员协助及是否携带气管插管等设备,随机采取不同的复苏方法。
  1.2 复苏方法:
  1.2.1 标准CPR(气管插管通气组):按照美国AHA20008月发布的《2000国际心肺复苏与心血管急救指南》标准进行徒手胸外心脏按压,频率为100/分左右,深度4050mm,按压与放松比例为11,同时进行气管插管,其中因气管导管置入及判断是否在气管中,需中止心脏按压3090秒。
  1.2.2 标准CPR(气囊-面罩通气组):心脏体外按压同上,不插管,而以放入口咽通气管后面罩-气囊通气进行呼吸支持,此过程中不需中止心脏体外按压。
  1.2.3 胸外肺心同步按压复苏法(ECPC):以全手掌(指)按压胸骨中下段,频率6070/分,深度5060mm,按压与放松比例仍为11,但稍延长按压与放松后的停顿时间,以利胸廓充分收缩与回复。同时仅放置口咽通气管通畅气道,不作其他呼吸支持。
  其他复苏方法均相同:肾上腺素1mg2mg2mg2mg的剂量,中心静脉推注,同时尽可能在3分钟内采取体外自动除颤器(AED)电击除颤。
以上三种复苏方法均在患者自主循环恢复或抢救持续30分钟以上仍未恢复循环,并且家属要求放弃治疗时结束心肺复苏。
  1.3 初期复苏效果判断项目及标准:由于院前抢救的心性猝死患者从发现到接受复苏时间一般都超过4分钟,从死亡分期角度已错过了临床死亡期,大部分已处于生物死亡期,甚至社会死亡期,其能完全复苏(脑复苏)成功率极低,从统计学角度没有可比性。本文仅比较三种复苏方法的自主循环恢复率(ROSC)及平均恢复时间。自主循环恢复的判断标准为患者面色、唇色由苍白转红润,大动脉搏动恢复(可扪及大动脉搏动),血压>80/50mmHg,瞳孔缩小且光反射恢复。
  1.4 统计学处理:采用Stata 6.0统计软件进行统计分析,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验计算精确概率;P0.05为差异有显著的统计学意义。
  2 结 果:
  2.1 三种复苏方法ROSC和平均恢复时间见下表

2.2 初期复苏效果评价:由上表经统计分析可知ECPC组与标准CPR(气囊--面罩组)的ROSC明显高于标准CPR(气管插管组)(P0.05),并且平均恢复时间也明显缩短(P0.05),而ECPC组与气囊-面罩组的两项比较无明显差异,无统计学意义。
  3 讨 论   
  自20世纪60年代心肺复苏(CPR)创立以来,其方法和机制有了很大进展,同时也有许多争论,其中之一就是需不需要进行呼吸支持。虽然美国AHA2000年颁布了《2000心肺复苏指南》,但在实际工作中按照该指南抢救猝死患者特别是心性猝死患者并没有取得良好的复苏效果。从本文病例回顾分析看,在院前人员、设备特别是现场医护人员有限的条件下,对心性猝死患者进行呼吸支持并不重要,而不停顿、坚持不懈的心脏体外按压才是最根本的复苏措施。本文中进行ECPC组和标准CPR(气囊-面罩人工呼吸组),ROSC及平均恢复时间无明显差异就能说明这一点。并且气囊-面罩通气会造成胃内容物食管返流,误吸入气道,为后继复苏造成不利。国内外大量学者通过动物模型与临床研究已证明中等频率(不超过80/分)深幅的心脏体外按压具有良好的肺通气、换气。如国内张天平通过实验研究测得ECPC每次压胸呼出气体(潮气量)为350ml,每分钟肺泡通气量为(350ml-无效腔150mlX按压频率50/分=10000ml,是正常值的2倍。[1] 1994Chandra等在犬心搏骤停后4分钟进行心脏按压,4分钟后测定的动脉血氧饱和度(SaO2)仍大于0.9,平均每分通气量达(5.2±11.0L/m2[2] Hallstrom 2000年报道,单纯胸外按压能使动脉血气维持在相对正常的水平,口对口人工呼吸和机械通气并不能改善CPCR的最终结果。[3] 特别是心性猝死患者心搏骤停后仍可有数口自发性气喘,此时心血管及肺内尚有氧合血液,立即行心脏按压可使心脏得到血供,此时人工呼吸支持仅会浪费宝贵时间。[1] 本文中标准CPR(气管插管组)的ROSC明显低于其他2组,并且平均恢复时间明显延长,说明复苏过程中不能中止心脏体外按压。研究表明:静脉血中氧饱和度在60%以上不会造成神经损害,但当因进行气管插管等按压暂停超过15秒以上时,静脉血氧饱和度可骤降至20%[4] 而完成整个插管过程15秒是不够的。最近美国亚利桑那大学Saver心脏中心的科研人员对室颤猪模型进行连续胸部按压实验,并与采用标准CPR方法的结果比较,也表明连续胸部按压所产生的胸泵作用能够保证机体不间断的血液循环,从而改善血流动力学及复苏预后。而如果中途因进行人工呼吸停止按压会使已经恢复的循环中断。因此持续胸部按压CPR减少脑死亡的效果比标准ABCCPR好。另外在生命复苏的最初1015分钟内,任何可能缩短胸部按压间断时间的技术,都将有助于改善心脏停搏患者的预后。[5] 因此认为在抢救复苏心性猝死患者,特别是在院外医护人员有限的条件下,应在保证呼吸道通畅(体位及放置口咽通气管)情况下,坚持不懈、不停顿地进行心脏体外按压,辅以电除颤及复苏药物(肾上腺素等),而不应试图气管插管中止按压。气管插管应在自主循环恢复后作为呼吸支持的最好措施才采用。这样在院外抢救心性猝死患者才能取得最佳效果。