心脏手术后呼吸机的应用

心脏手术患者的心肺功能都受到一定影响,在术后一段时间内常需要呼吸机的辅助作为生命支持的手段。
使用呼吸机的主要目的就是:1. 支持肺泡通气。使肺泡通气量达到正常水平,将动脉二氧化碳分压水平维持在基本正常的范围内;2 . 改善或维持动脉氧合。在适当吸入氧浓度的条件下,使动脉血氧饱和度>90%(相当于动脉氧分压>60mmHg)。3 . 维持或增加肺容积。吸气末肺脏的充分膨胀,即维持吸气末肺容积,可预防和治疗肺不张及其相关的氧合、顺应性、防御机制异常。通过应用呼气末正压,维持或增加功能残气量,可用于治疗术后低氧血症等。4 . 减少呼吸功。机械通气做功使患者呼吸肌肉做功减少,降低呼吸肌氧耗,改善其它重要器官或组织的氧供。

心脏手术后拔除停用呼吸机的指征:
1 . 患者神志清醒,对外界反应良好;
2 . 呼吸平稳,自主呼吸有力,双肺呼吸音对称;
3 . 循环稳定,生命体征平稳,末梢暖,血管活性药物用量不大;
4 . 血压血气在正常范围:ph7.35~7.45,Pco2〈45mmhg,Po2〉80mmg;
5 . 无心律失常;
6 . 呼吸机的参数在正常范围PEEP<4cm H2O,Fio2<0.4,TV>Kg10ml;
7. 胸腔引流不多,无出血及二次开胸的指征。

小儿拔管后的注意事项和处理:
1 . 观察生命体征,注意有无鼻扇,呼吸增快,费力,三凹征,紫绀,烦躁不安等缺氧现象,拔管后半小时复查血气;
2 . 拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的药物;
3 . 可进行体疗;
4 . 根据情况可采取闭塞面罩、持续气道正压吸氧、头罩吸氧等;
5 . 声音嘶哑、喉头水肿、常规给DXM0.3~0.5 mg/kg;
6 . 拔管后患儿烦躁不安,神志欠清,要慎防CO2麻醉,注意查血气;
总之,小儿拔除气管插管后要密切观察病情的变化,维持好循环呼吸等生命体征的稳定,如果出现病情的加重,应作好二次插管的准备。


二次插管的指征:
1 . 烦躁不安,紫绀,呼吸频率明显增,出现三凹征,鼻煽明显等呼吸困难表现;
2 . 严重缺氧,PO2<60mmhg(吸纯氧)PCO2>50mmhg;
3 . 心率加快或降低,血压下降或突然心律失常;
4 . 拔管后喉痉挛导致通气困难者;
5 . 出现低心排者。

在病人返回监护室的时候,呼吸机都已预备好,我们这里呼吸机主要工作参数的预置为:
1.潮气量(V T ):机械通气时,V T 成人可按8~10ml/kg,小儿应稍高,一般12~15ml/kg,开始时一般调节在较高水平,以后按血气分析调整。
2.呼吸频率(RR):成人一般为12~20次/分,1~3岁为20次/分,1岁内为25次/分,新生儿应为30次/分。然后根据血气情况作相应的调整。
较大的潮气量和较慢的呼吸频率可减少死腔量,有利于气体交换,并可有效地防治肺不张。
3.吸/呼比(I:E):一般为1:1.5~2。如有阻塞性通气障碍,应适当延长呼气时间(I:E为1:2~3),同时提高通气压力,增大潮气量,减慢呼吸频率。如有限制性通气障碍,应延长吸气时间(I:E为1:1~1.5),适当减少潮气量并加快呼吸频率。
4.吸入氧浓度(FiO 2 ):病人进入ICU时,一般新生儿设定为80%,婴幼儿为60%,小儿及成人为50%。使用高浓度氧时应注意氧中毒。FiO 2 安全界限一般为:FiO 2 100%时,应用时间不宜越过24小时;60%时,不宜超过48~72小时;40%或小于40%时,不会有氧中毒。
5.呼吸机工作压力应为55~60磅/ 寸。
6.报警界限设置:每分钟通气量为±10~20%,吸入氧浓度为±6%。压力报警上限一般为40cmH2O。

心脏手术后,呼吸机的应用主要是为了解决麻醉药物过量的副作用,肺动脉高压所致的肺水肿,以及肺淤血所致的肺顺应性降低,体外循环手术所致的心、肺继发性改变。

呼吸机应用的目的首先是改善通气功能,心脏手术后代谢率增加,耗氧量增大,而通气及换气功能却因胸廓的手术创伤而受到限制,因此应用呼吸机将保持合适的肺泡通气,减少呼吸肌做功,提高呼吸效率。其次,开心手术后,应用呼吸机可以减少氧耗,支持循环功能。心脏直视手术后,用于呼吸的氧耗达到全身氧耗的13%,主要是由于呼吸动力改变,肺顺应性降低和循环功能改变,而应用呼吸机将减少呼吸肌的负担,从而将这些能量迅速提供给人体的其他脏器,尤其是心肌,使心肌收缩力加强,所以支持了呼吸功能,同时也改善了循环功能。第三,增加肺内压,改善肺水肿,促进气体弥散,从而增加氧通过肺泡-毛细血管膜的能力,使携氧能力改善。  

在连接呼吸机前要预先设定好呼吸机的各项参数,其中潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时,潮气量设置的目标是保证足够的通气,并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5~15ml/kg,8~12mg/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素:胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的,潮气量设置过程中,为防止发生气压伤,一般要求气道平台压力不超过35~40cmH2O。对于压力控制通气,潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下,潮气量水平亦不应高于8~12ml/kg。

设定好潮气量后要设定的就是通气频率,设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平等因素。对于成人,机械通气频率可设置到8~20次/分。机械通气15~30分钟后,应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值,进一部调整机械通气频率。另外,机械通气频率的设置不宜过快,以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压,将影响肺通气/血流,增加患者呼吸功,并使气压伤的危险性增加。

在应用呼吸机时应该注意预防其并发症,常见的并发症及预防措施如下:

1.呼吸道感染
原因:上呼吸道正常防御功能丧失,常带入细菌造成感染或加重原有的肺部感染。
预防:应注意呼吸机管道的定期消毒;吸入气体应加温(32~35℃)湿化;及时清除呼吸道分泌物,吸痰时严格执行无菌操作;保持口腔清洁。一旦感染,积极应用有效抗生素,气管内滴入液可加入庆大霉素或多粘菌素B,同时应做分泌物细菌培养和药敏试验,以指导治疗。

2.缺氧、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒
缺氧和呼吸性酸中毒多由于通气不足引起,可能原因为为氧浓度过低,通气压力过低,肺实质病变,气管插管位置过深、过浅或不够通畅、漏气等。而呼吸性碱中毒则由于通气过度所引起。
应查清原因,及时处理。

3.肺气压伤
原因:吸气压过高或吸气流速过快和肺气肿的病人可发生肺泡破裂和张力性气胸。
应注意预防。一旦发生应积极处理,有张力性气胸时,应迅速穿刺引流气体。

4.肺不张
原因:长时间固定呼吸容量、分泌物堵塞气道、通气不足或气管插管太深均可造成肺不张。
措施:对不张的肺段,应加强体位引流;根据监测增加通气量;每5~10分钟可给1次叹息(SIGH);吸入氧浓度限制在50%以下,以防止肺泡萎陷;采用PEEP治疗。对气管插管位置不当所造成的肺不张,应根据胸部X线片调整其位置。

5.喉损伤
原因:插管不熟练、病人躁动或保留插管时间过长,可致拔管后喉头声门水肿、杓状软骨脱位而发生发音嘶哑和饮水呛咳,严重者可发生窒息。长期气管插管患者喉损伤发生率为3~11%。其中以喉头声门水肿最常见。
措施:拔除插管前1小时可静脉推注地塞米松0.1~0.2mg/kg,对于新生儿及婴幼儿拨管后2小时及4小时应再给0.1mg/kg;一旦发生喉头声门水肿,轻者可静推地塞米松、局部喷雾吸入1%麻黄素等,重者以至发生严重呼吸困难者须作气管切开。

6.气管损伤
原因:气管插管的气囊或气管切开的套囊压迫气管内壁可引起气管损伤,常见的有轻度溃疡、出血和局部感染。
一般无严重后果,应用低压气囊、气囊定时放气可减少气管损伤。

7.气管插管脱出
原因:插管过浅、固定不牢或病人头部活动等所致。
措施:一旦脱出,情况严重,应紧急处理,必要时作口对口人工呼吸,并重新插管。

8.循环功能障碍
原因:呼气末正压呼吸、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒时可影响循环功能;心功能不全和血容量不足的患者,特别是老年患者,使用呼吸机时,可使胸内压增加,并使静脉回血量减少、心脏充盈受限、肺循环血流减少,导致血压下降、心输出量减少。
措施:在保证通气量的前提下,尽量采用较低的通气压力;减少呼气阻力,减少无效腔;降低胸内平均压;缩短吸气时间和补足血容量。