呼吸机的参数设置

一、呼吸机的潮气量的设置潮气量的设定是机械通气时首先要考虑的问题。容量控制通气时,潮气量设置的目标是保证足够的通气,并使患者较为舒适。成人潮气量一般为5~15ml/kg,8~12mg/kg是最常用的范围。潮气量大小的设定应考虑以下因素:胸肺顺应性、气道阻力、呼吸机管道的可压缩容积、氧合状态、通气功能和发生气压伤的危险性。气压伤等呼吸机相关的损伤是机械通气应用不当引起的,潮气量设置过程中,为防止发生气压伤,一般要求气道平台压力不超过35~40cmH2O。对于压力控制通气,潮气量的大小主要决定于预设的压力水平、病人的吸气力量及气道阻力。一般情况下,潮气量水平亦不应高于8~12ml/kg。二、呼吸机机械通气频率的设置设定呼吸机的机械通气频率应考虑通气模式、潮气量的大小、死腔率、代谢率、动脉血二氧化碳分压目标水平和患者自主呼吸能力等因素。对于成人,机械通气频率可设置到8~20次/分。对于急慢性限制性通气功能障碍患者,应设定较高的机械通气频率(20次/分或更高)。机械通气15~30分钟后,应根据动脉血氧分压、二氧化碳分压和pH值,进一部调整机械通气频率。另外,机械通气频率的设置不宜过快,以避免肺内气体闭陷、产生内源性呼气末正压。一旦产生内源性呼气末正压,将影响肺通气/血流,增加患者呼吸功,并使气压伤的危险性增加。三、呼吸机吸气流率的设置1.容量控制/辅助通气时,如患者无自主呼吸,则吸气流率应低于40升/分钟;如患者有自主呼吸,则理想的吸气流率应恰好满足病人吸气峰流的需要。根据病人吸气力量的大小和分钟通气量,一般将吸气流率调至40~100升/分钟。由于吸气流率的大小将直接影响患者的呼吸功和人机配合,应引起临床医师重视。2.压力控制通气时,吸气峰值流率是由预设压力水平和病人吸气力量共同决定的,当然,最大吸气流率受呼吸机性能的限制。四、呼吸机吸呼比的设置机械通气时,呼吸机吸呼比的设定应考虑机械通气对患者血流动力学的影响、氧合状态、自主呼吸水平等因素。1.存在自主呼吸的病人,呼吸机辅助呼吸时,呼吸机送气应与病人吸气相配合,以保证两者同步。一般吸气需要0.8~1.2秒,吸呼比为1∶2~1∶1.5。2.对于控制通气的患者,一般吸气时间较长、吸呼比较高,可提高平均气道压力,改善氧合。但延长吸气时间,应注意监测患者血流动力学的改变。3.吸气时间过长,患者不易耐受,往往需要使用镇静剂,甚至肌松剂。而且,呼气时间过短可导致内源性呼气末正压,加重对循环的干扰。临床应用中需注意。五、呼吸机气流模式的设置许多呼吸机有多种气流模式可供选择。常见的气流模式有减速气流、加速气流、方波气流和正弦波气流。气流模式的选择只适用于容量控制通气模式,压力控制通气时,呼吸机均提供减速气流,使气道压力迅速达到设定的压力水平。容量控制通气中,有关气流模式比较的研究较少,从现有资料来看,当潮气量和吸气时间/呼吸时间一致的情况下,不同的气流模式对患者通气和换气功能及呼吸功的影响均是类似的。当然,容量控制通气时,习惯将气流模式设定在方波气流上。不同气流模式对患者的影响,应进一步深人研究和观察。六、呼吸机吸入氧浓度的设置机械通气时,呼吸机吸人氧浓度的设置一般取决于动脉氧分压的目标水平、呼气末正压水平、平均气道压力和患者血流动力学状态。由于吸人高浓度氧可产生氧中毒性肺损伤,一般要求吸人氧浓度低于50%~60%。但是,在吸人氧浓度的选择上,不但应考虑到高浓度氧的肺损伤作用,还应考虑气道和肺泡压力过高对肺的损伤作用。对于氧合严重障碍的患者,应在充分镇静肌松、采用适当水平呼气末正压的前提下,设置吸人氧浓度,使动脉氧饱和度>88%~90%。七、呼吸机触发灵敏度的设置目前,呼吸机吸气触发机制有压力触发和流量触发两种。由于呼吸机和人工气道可产生附加阻力,为减少患者的额外做功,应将触发灵敏度设置在较为敏感的水平上。一般情况下,压力触发的触发灵敏度设置在-0.5~-1.5cmH20,而流量触发的灵敏度设置在1~3升/分。根据初步的临床研究,与压力触发相比,采用流量触发能够进一步降低患者的呼吸功,使患者更为舒适。值得注意的是,触发灵敏度设置过于敏感时,气道内微小的压力和流量改变即可引起自动触发,反而令患者不适。八、呼吸机呼气末正压的设置应用呼气末正压(PEEP)的主要目的是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合。另外,呼气末正压还能抵销内源性呼气末正压,降低内源性呼气末正压引起的吸气触发功。但是呼气末正压可引起胸腔内压升高,导致静脉回流减少、左心前负荷降低。呼气末正压水平的设置理论上应选择最佳呼气末正压,即获得最大氧输送的呼气末正压水平,临床上应用较为困难。对于ARDS患者,呼气末正压水平的选择应结合吸入氧浓度、吸气时间、动脉氧分压水平及目标水平、氧输送水平等因素综合考虑。肺力学监测(压力-容积环)的开展,使呼气末正压选择有据可依。一般认为,在急性肺损伤早期,呼气末正压水平应略高于肺压力-容积环低位转折点的压力水平。对于胸部或上腹部手术患者,术后机械通气时采用3~5cmH20的呼气末正压,有助于防止术后肺不张和低氧血症。九、呼吸机气道压力的监测和报警设置呼吸机通过不同部位监测气道压力,其根本目的是监测肺泡内压力。常见的测压部位有呼吸机内、Y管处和隆突。测压部位离肺泡越远,测定压力与肺泡压力的差异就可能越大。当病人吸气触发时,呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次降低,而当呼吸机送气时,呼吸机内压力、Y管压力、隆突压力和肺泡压力依次升高。只有当气流流率为零时,各个部位的压力才相同。900C呼吸机的测压部位在呼吸机内,而Newport和Drag呼吸机的测压部位在Y管。呼吸机对气道压力的监测包括:1.峰值压力 峰值压力是呼吸机送气过程中的最高压力。容量控制通气时,峰值压力的高低取决于肺顺应性、气道阻力、潮气量、峰值流率和气流模式。肺顺应性和气道阻力类似的情况下,峰值流率越高,峰值压力越高。一般来说,其它参数相同的情况下,采用加速气流时的峰值压力比其它气流模式高。压力控制通气时,气道峰值压力水平与预设压力水平接近。但是,由于压力控制为减速气流,吸气早期为达到预设压力水平;呼吸机提供的气体流率很高,气道压力可能略高于预设水平1~3cmH20。2.平台压力 平台压力为吸气末屏气0.5秒(吸气和呼气阀均关闭,气流为零)时的气道压力,与肺泡峰值压力较为接近。压力控制通气时,如吸气最后0.5秒的气流流率为象则预设压力即为平台压力。3.平均压力 平均压力为整个呼吸周期的平均气道压力,可间接反映平均肺泡压力。由于呼气阻力多高于吸气阻力,平均气道压力往往低于肺泡平均压力。4.呼气末压力 呼气末压力为呼气即将结束时的压力,等于大气压或呼气末正压。当吸气延长、呼气缩短时,呼气末肺泡内压仍为正压,即产生内源性呼气末压力,此时,呼气末的气道压力和肺泡压力不同。因此,吸气末气道压力高于肺泡内压力,与气道对气流的阻力有关,而在呼气末,如气道压力低于肺泡内压力,则与内源性呼气末正压有关。值得临床医师注意。