关键词  通气支持 气道管理 呼吸衰竭
    呼吸机的临床应用使一些濒临死亡的病人得到通气支持,纠正组织缺氧,为进一步抢救生命赢得宝贵时间发挥了重要作用。我院外科ICU自2003年1月~2004年3月期间共收治需呼吸机通气支持的危重病人92例,现总结报告如下。
    1 临床资料
    1.1 一般资料 本组92例病人中,男58例,女34例,年龄最大93岁,最小18岁,平均60.4岁。病种分类:脑外伤30例,脑出血10例,胸外伤5例,其它胸部疾病8例,严重复合伤5例,胆、肠、胰等危重急腹症25例,其它疾病9例。应用呼吸机原因:中枢呼吸停止或无力45例,胸部疾病所致呼吸功能衰竭11例,心跳呼吸停止复苏20例,术后呼吸无力16例。
    1.2 气道建立方法 经口插管84例,经鼻插管5例,直接气管切开3例,经口鼻插管后再改气管切开或气管穿刺26例。
    1.3 气管插管留置时间 最长19d,由于各种原因留置时间大于3d者15例,其余都在3d内或在3d时拔管或改为气管切开。
    1.4 呼吸机使用时间 最长186d,最短20min,平均7.1d。1.5 治疗结果 治愈25例,好转(脱机)12例,治愈好转率为40.2%;死亡52例,病死率56.5%;自动出院3例。其中中枢性因素通气支持45例中死亡31例,治愈或好转13例,自动出院1例;胸部疾病所致呼吸功能衰竭11例中死亡4例,治愈或好转7例;术后呼吸无力16例全部治愈或好转;因复苏需要通气支持的20例中,仅1例治愈,其余17例死亡,2例自动出院。
    2 讨论
    呼吸机已广泛应用于重危病人的抢救,有效的通气支持是抢救成功的关键之一。结合病人的病情特点,应用恰当的呼吸机参数,并在使用过程中不断地调整,使其适合病人的最佳状态,下面是使用呼吸机过程中经常遇到的一些问题和体会。
    2.1 人机对抗 其主要原因是在使用呼吸机后仍未能纠正低氧血症,或伴有心源性、酸中毒、疼痛等其它因素。创伤性湿肺、ARDS、肺部广泛的渗出性改变导致气体弥散障碍是人机对抗的常见原因,这些病人对呼吸机参数的调节要求很高,一旦出现人机对抗,可进一步加重缺氧。因缺氧、二氧化碳潴留、不耐管等因素引起的人机对抗,大多数都可通过呼吸参数的调节得到纠正 [1,2] ,可短期应用高浓度的FiO 2 、适当加快呼吸频率、增加每分通气量、应用PEEP、调整呼吸比例等。如果仍有人机对抗,在排除了心源性、代酸或气胸等因素后,可适当使用镇静剂和肌松剂,静推或静滴安定、吗啡、万可松,使人机协调,保证有效通气,纠正缺氧,当病情好转后再进行相应调整。同时,在吸痰前后加大病人的吸氧浓度3min,避免吸痰引起病人缺氧并由此可能引发的人机对抗。
    2.2 气道的管理 首先要勤吸痰,气管插管或气管切开后,呼吸道易被病菌侵入,加上原有的肺部疾病因素,往往呼吸道有较多的分泌物产生,影响通气,及时吸痰可保持气道通畅,利于呼吸道感染的控制。同时,要加强气道湿化,湿化液内加入糜蛋白酶、沐舒坦、庆大霉素等稀化痰液和抗菌药物,气道湿化可防止黏稠的痰液形成痰痂堵塞气道 [3] 。另外,要防止气道误吸,呼吸机的湿化器液量要适中,要防止湿化器内液体过多而溢入气道造成误吸,鼻饲管滴入液反流及呕吐物也易误吸,每次鼻饲滴注时,一定要确认鼻饲管在胃肠内时方可滴注,否则若误入气道可致窒息或吸入性肺炎。
    2.3 根据病情调节呼吸机参数 本组病例气管插管使用呼吸机的原因大致可归纳为:昏迷中枢呼吸停止或无力,胸部疾病所致呼吸功能衰竭,术后呼吸无力,心跳呼吸停止复苏等。根据各种使用呼吸机原因的不同,其对呼吸机参数的要求也各有不同。
    2.3.1 中枢性疾病病人的通气支持 本组中有45例因脑外伤、脑溢血、脑肿瘤等疾病所致的中枢呼吸停止或无力而使用呼吸机,这类病人若不伴有其它疾患,呼吸机参数调节较容易,一般不必用呼吸末正压通气(PEEP),通气压力也不宜过大,因为PEEP及过大的通气压力,会影响上腔静脉回流,加重脑水肿。中枢性疾病病人多半是昏迷病人,咳嗽反射减退或消失,且无主动咳痰能力,易并发肺炎,使病情加重,所以要勤吸痰,保持气道通畅,避免或减少肺炎的发生 [4] 。
    2.3.2 胸外伤病人的通气支持 胸外伤所致的连枷胸,创伤性湿肺等损伤可引起呼吸衰竭,需行气管插管或气管切开通气支持,胸外伤引起的呼吸衰竭病人往往同时存在胸壁软化和创伤性湿肺,既有反常呼吸引起的通气不良,又有弥散障碍的问题,气管切开呼吸末正压通气既可起内支撑作用,也有利于气体弥散,改善低氧血症 [5] 。笔者曾抢救过10多例连枷胸病人,其中5例并发呼吸衰竭,行气管切开辅助呼吸治愈。对连枷胸病人的通气支持,一般需2周左右时间,待软化的胸壁基本固定,肺部渗出性病变基本吸收后即可撤出呼吸机及拔除气管插管。对这些病人呼吸参数的调节,其呼吸频率设置在15次/min左右,伴湿肺弥散障碍时应加用PEEP。在软化的胸壁未固定之前,不宜急于培养自发呼吸试图脱机,呼吸频率不要过早地减少,因为在胸壁未硬化之前,自发呼吸可产生反常呼吸,影响有效通气及循环,增加呼吸肌疲劳及氧耗,不利于恢复 [6] 。
    2.3.3 术后病人的通气支持 由于病情危重、手术创伤大、高龄等因素,致病人术后苏醒慢,呼吸无力,本组有16例这类病人,在术后保留气管插管或由双腔气管插管改为单腔管,带管送入苏醒室或ICU,必要时给予通气支持,待病人完全清醒及呼吸有力后,再拔除气管插管,这样对病人的术后早期恢复比较安全。